Demens – en utfordring
 |
|
Knut Engedal, prof. dr.med, Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, Ullevål Universitetsykehus
Demens
Demens er en fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen som er kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt, svikt av emosjonell kontroll og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner. Demens debuterer hyppigst hos eldre over 65 år og kalles da aldersdemens. Tidligere var det vanlig å skille mellom presenil og senil demens. Man hadde en oppfatning om at demens som debuterte før fylte 65 år (presenil demens) var en spesiell sykdom, og at den senile formen var forårsaket av aldring. Demens er definert i ulike internasjonale klassifikasjonssystemer som DSM IV og ICD 10 (figur 1)(1, 2). Det er verdt å merke seg at den kognitive svikten må være av en slik grad at den influerer på funksjonsevnen før demens kan diagnostiseres.
Forekomst
Det fins om lag 65.000 personer med demens i Norge. Ifølge en rekke undersøkelser øker prevalensen av demens med stigende alder. For eksempel er prevalensen blant eldre mellom 70-74 år cirka fem prosent, blant eldre over 75 år cirka 15 prosent, og i gruppen 90 år og eldre 35 prosent (3, 4). Hvert år rammes om lag 9.000 nordmenn av demens. Forekomsten er relativt sett noe høyere blant kvinner enn menn. Mer enn halvparten (60 prosent) har en mild form av demens og bor i eget hjem, mens 40 prosent har en alvorlig form og bor i institusjon. Dette er selvfølgelig ingen statisk situasjon. For de fleste blir det aktuelt med innleggelse i sykehjem eller annen institusjon når funksjonssvikten øker. Demens fører til økt dødelighet (5).
Sykdommer som fører til demens
Svikt av intellektuelle funksjoner står meget sentralt i definisjonen av demens. Slik vil sykdommer og skader i hjerneområder som bearbeider informasjon føre til demens. Hippokampus, talamus og storhjernens tinninglapper er slike områder, og selv mindre skader i disse områder fører til demens. Det samme gjelder områdene i nærheten av den tredje hjerneventrikkel. Større skader i andre deler av hjernen kan også føre til demens, spesielt i isselappene og pannelappene. Skader i storhjernens bakre deler og/eller i lillehjernen synes ikke å være forbundet med utvikling av demens. Det er vanlig å inndele demensykdommene i henhold til årsak. Dette er i klinisk praksis vanskelig fordi vi ikke alltid finner en spesifikk årsak.
De degenerative hjernesykdommene som forårsaker demens klassifiseres i en gruppe (figur 2). I denne gruppen finner vi Alzheimers sykdom, Picks sykdom, degenerativ frontotemporallappsdemens, demens med Lewylegemer, Parkinsons sykdom, Huntington sykdom, supranukleær parese og andre sjeldne degenerative sykdommer. Sykdommer i hjernens blodårer som fører til demens klassifiseres som vaskulær demens. Det gjelder både demens som opptrer etter enkeltinfarkter i hjernen (store eller strategiske), flere infarkter (multiinfarkt demens) og demens ved småkarssykdom. En rekke andre hjernesykdommer vil kunne føre til demens dersom områder som bearbeider informasjon blir skadet. Disse kalles vanligvis sekundære demenssykdommer. ICD-10 inneholder ikke beskrivelse av demens med Lewylegemer og degenerativ frontallappsdemens. Alzheimer sykdom er vanligst og utgjør om lag 60 til 70 prosent av alle med demens. Dernest kommer demens på grunn av hjerneslag, demens med Lewylegemer og frontotemporallappsdemens.
Sykdomsbildet
Flere faktorer spiller en rolle for symptomatologien ved demens. Ulike mennesker med ulik mestringsevne og personlighet rammes, lokalisasjonen av de strukturelle skadene kan variere og stress og samtidig somatisk sykdom kan påvirke symptombildet. Det fører til at det kliniske bildet ofte kan være ulikt fra menneske til menneske i startfasen. Etter hvert som tilstanden progredierer blir pasientene mer og mer lik hverandre. Figur 3 viser en oversikt over de vanligste symptomene ved demens som er typisk for Alzheimers sykdom. Ved andre demenstilstander kan sykdomsbildet se annerledes ut. Spesielt gjelder det ved frontotemporallappsdemens og ved demens med Lewylegemer. Frontotemporallappsdemens er kjennetegnet ved en markert endret atferd. Pasienten blir egosentrisk, følelsesmessig avflatet og mister i større eller mindre grad sine hemninger. Ved demens med Lewylegemer blir pasienten parkinsonistisk. Han har fluktuerende kognitiv svikt og har hallusinasjoner, eventuelt med vrangforestillinger som kommer og går.
Alle degenerative demenssykdommer utvikler seg snikende, nesten umerkelig i starten for så å progrediere voldsomt til total hjelpeløshet (6). Utviklingen ligner unnarennet på en hoppbakke, med en første fase hvor pasienten i mange år klarer seg relativt godt i egen bolig (figur 4). Vanlig utviklingstid er ni til ti år, men symptomer som definerer den som rammes som pasient er til stede bare i fem til seks år. De første symptomene er vage, og diagnosen er vanskelig på dette stadiet.
Det er vanlig å inndele utviklingen av symptomene i tre faser. I startfasen (mild demens) ser man de første tegn til mental svikt i form av sviktende hukommelse, spesielt for hendelser i nær fortid. Pasientene glemmer avtaler, glemmer å spise, glemmer å handle og lignende. Samtidig har pasienten vansker med å relatere hendelser i et tidsperspektiv. Tidsorienteringsevnen svikter. Hos noen ser man enten språkvansker i form av ordletingsproblemer og manglende taleflyt, eller tegn til manglende orientering i rom og vansker med å utføre enkle praktiske gjøremål. I startfasen klarer de fleste å bruke sine vanlige mestring- og forsvarsmekanismer. Premorbide personlighetstrekk er vanligvis ikke endret, men kan være ekstremt aksentuerte. Det vil si at personer som alltid har vært engstelige og hatt depressive trekk kan reagere med angst, tilbaketrekning og depresjon. I motsatt fall ser vi at andre kan bli aggressive, sinte og irritable.
I sykdommens neste fase (moderat demens) får pasientene vansker med å bruke sine lærte mestringsevner og mister grepet på tilværelsen. De blir lett forvirret og bringes ut av fatning, spesielt når de kommer under stress. I denne fasen ses hyppig psykotiske symptomer som vrangforestillinger, synshallusinasjoner og underlig, uforståelig atferd. Hukommelsen blir ytterligere dårligere og hos noen også språkevnen og evnen til å orientere seg i rom. Noen pasienter klarer ikke å kommunisere språklig, andre klarer ikke eget personlig stell og atter andre går seg vill. Det er i denne fasen de fleste pasienter kommer i kontakt med helsevesenet.
Den siste fasen (alvorlig demens) er preget av at pasienten har motorisk svikt, det vil si inkontinens, manglende motorisk styring, balansesvikt og gangproblemer. I denne fasen er de fleste demente totalt avhengig av pleie og trenger hjelp døgnet rundt.
Alzheimers sykdom
Alzheimers sykdom kan opptre både hos yngre og eldre individer. Tidligere var det vanlig å bruke betegnelsen Alzheimers sykdom bare når sykdommen debuterte før 65 års alderen. De eldste ble vanligvis klassifisert som senil demente. I dag brukes betegnelsene Alzheimers sykdom med tidlig og sen debut. Om lag 60 prosent av de som lider av demens har Alzheimers sykdom, og de aller fleste, mer enn 95 prosent, er over 65 år.
Strukturelle hjerneforandringer
De mest karakteristiske anatomiske funn ved Alzheimers sykdom opptrer i begge hjernehalvdeler (temporalt, parietalt og frontalt) i storhjernen og i områder som hippokampus, gyrus cinguli, amygdala, nukleus basalis, dorsale raphe, substantia nigra og locus coeruleus. Hippokampus er alltid skadet, og sykdommen starter antagelig her. Grunnet økende celledød observeres etter hvert substanssvinn i hele hjernen. De mikroskopiske kjennetegnene er dannelse av senile plakk, nevrofibrillære floker, granulovakuolær degenerasjon, avleiring av amyloid i kar og celleskader/død med synapsetap.
Alzheimers sykdom ansees som en avleiringssykdom, og avleiringsproduktet er et peptid kalt beta-amyloid. Senile nevritiske plakk som ligger ekstracellulært består av en kjerne av aggregert uoppløselig beta-amyloid og en kvisthaug av nervecelleutløpere i henfall. Beta-amyloidet er nevrotoksisk og fører til hjernecelleskader. De senile plakk fins først og fremst i hippokampus og storhjernen generelt. Beta-amyloidet finnes imidlertid også avleiret i hjernens små blodårer. Det fins en sammenheng mellom antall nevritiske plakk og grad av mental svikt, men det har også vært beskrevet pasienter med typiske kliniske tegn på Alzheimers sykdom som bare har hatt beskjeden plakkdannelse i hjernen.
De nevrofibrillære flokene dannes inne i hjernecellene og består av fibre som tvinner seg rundt hverandre (paired helical filaments) på grunn av hyperfosforylering. Dette medfører celledød. Nevrofibrillære floker finnes både i storhjernen og i de limbiske strukturer, men kan ikke påvises hos alle med Alzheimers sykdom. De finnes også ved andre sykdommer.
Årsaks- og risikofaktorer
Vi kjenner ingen spesifikk årsak til Alzheimers sykdom, bortsett fra at det fins flere former for dominant arvelighet. En form er forbundet til punktmutasjon på et gen på 14. kromosom. Dette er den hyppigste dominant arvelige varianten. En annen arvelig variant er knyttet til en mutasjon på det 21. kromosom, og atter en annen variant til mutasjon på det 1. kromosom. Dominant arvelig Alzheimers sykdom er sjelden og forekommer antagelig hos færre enn en til to prosent av alle med sykdommen. Forskningsmessig er likevel disse typene viktige fordi disse variantene gir oss kunnskap om hvordan beta-amyloid oppstår. Beta-amyloid dannes fra et større molekyl, såkalt Amyloid Precursor Protein (APP). Ved en feilspaltning oppstår beta-amyloid. Feilspaltningen kan oppstå fordi det mangler de riktige enzymene til å spalte APP, eller at det produseres for mye APP.
Alzheimers sykdom med sen debut opptrer hyppigere blant personer med såkalt Apolipoprotein E e4 (ApoE e4). Det finnes tre varianter av ApoE, e2, e3 og e4. Arvestoff på kromosom 19 bestemmer hvilken ApoE type man har. Vi vet ikke nok om hvorledes ApoE e4 innvirker på risikoen for å utvikle Alzheimers sykdom, men risikoen er beskrevet som betydelig.
Personer med Downs syndrom og trisomi av det 21. kromosom utvikler forandringer i hjernen som ligner på det man observerer ved Alzheimers sykdom, spesielt med avleiring av beta-amyloid, men også i noen grad med dannelse av nevrofibrillære floker. Forandringene er ikke så massive som ved Alzheimers sykdom. I det området hvor det foreligger trisomi av det 21. kromosom ved Down syndrom finnes et arvestoff som regulerer produksjon av beta-amyloid. Det finnes altså en forbindelse mellom Down syndrom og Alzheimers sykdom, og forklaringen på denne koblingen ligger i arvestoff på det 21. kromosom.
Alle epidemiologiske studier vi kjenner til viser at forekomsten av Alzheimers sykdom øker med stigende alder. Aldring er en viktig risikofaktor for Alzheimers sykdom – kanskje den viktigste.
Ikke-medikamentell behandling
Det er utført få kontrollerte studier av ikke-medikamentelle behandlingsforsøk, og i de fleste av disse er det inkludert få pasienter. Ved mild demens har man studert effekten av hukommelsestrening. En studie viser at dette har en signifikant effekt dersom man som mål for treningen ønsker å bedre pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter som for eksempel å poste et brev, handle med huskeliste og liknende. Innøving av problemløsende atferd og hyggelige aktiviteter kan redusere depressive symptomer hos personer med demens og på den måten øke ferdigheter i dagliglivet (7, 8). Samtalegrupper for pasienter med mild grad av demens hvor man legger vekt på å dele erfaringer har vist seg å redusere pasientenes depressive symptomer (9).
Pasienter med demens av moderat og alvorlig grad som bor i institusjon har nytte av tilpasset aktivisering og miljøterapi. Metoden går ut på å la seks til åtte personer med demens bo sammen i en tilrettelagt enhet og tilby enkle aktiviteter som for eksempel steke vafler, høre på musikk, delta i gymnastikk, danse, gå tur, stelle blomster og snakke om gamle dager. Effekten er dokumenterbar når det gjelder funksjonsevne i dagliglivet, reduksjon av angst og depressiv symptomatologi og reduksjon i bruk av psykofarmaka (10, 11). Ett unntak er pasienter som lider av frontotemporallappsdemens. De har problemer med å forholde seg til flere mennesker på en gang og har store vansker med å ta valg. Disse pasientene må skjermes mot for mange impulser og ikke gis valg i sosiale sammenhenger. De klarer ikke å bruke informasjon de får på en logisk eller nyttig måte og blir bare kaotiske og sinte.
Legemiddelbehandling
Det fins ingen behandling som kan kurere eller stoppe Alzheimers sykdom eller de andre demenssykdommene, men tre angrepspunkter kan tenkes:
1. Forhindre amyloiddannelse (forebyggende behandling),
2. redusere skadevirkningene av betaamyloid (sykdomsmodifiserende behandling),
3. bedre de nevrokjemiske forhold i hjernen (symptomatisk behandling).
Forebyggende behandling ved Alzheimers sykdom
Det fins ingen veldokumentert forebyggende behandling, men forsøk pågår med å teste effekten av vitamin E, andre antioksydanter og østrogen. Spesielt er østrogen interessant fordi flere undersøkelser har vist at østrogenbruk hos kvinner etter overgangsalderen reduserer risikoen for utvikling av Alzheimers sykdom i 70-års alderen. Effekten kan være utrykk for at østrogen øker synapsetettheten i hippokampus. Behandling av høyt blodtrykk kan vise seg å være forebyggende behandling av Alzheimers sykdom og vaskulær demens og bygger på det faktum at eldre personer med høyt blodtrykk oftere utvikler både Alzheimers sykdom og vaskulær demens enn eldre med normalt blodtrykk. En studie, SYST-EUR, har vist at insidensen av både Alzheimers sykdom og vaskulær demens kan reduseres dersom pasienter med mild systolisk hypertensjon blir behandlet for sitt høye blodtrykk (12).
Sykdomsmodifiserende legemiddelbehandling
Å stoppe eller redusere progresjonen av Alzheimers sykdom er den behandlingsmetoden vi i dag venter på. En effektiv vaksine som det arbeides mye med i dag, er eksempel på en slik behandlingsform. Andre midler som har vært utprøvd er vitamin E, selegilin (Eldepryl), propentopfyllin, nervevektsfaktor og ekstrakten av det kinesiske tempeltreet, ginkgo biloba. Mest lovende resultater er vist med selegelin, vitamin E (2.000 mg daglig) og ginkgo biloba (13, 14). De første lovende resultatene med propentofyllin er ikke blitt bekreftet i senere undersøkelser. I USA anbefales vitamin E, i andre land er man mer skeptisk fordi det bare foreligger positive resultater fra én undersøkelse. Undersøkelser med østrogen har ikke gitt positivt resultat. Et annet legemiddel, memantine (Ebixa), er nylig registrert i Norge. Dette er en såkalt glutamat antagonist. Vi kjenner ikke helt til hvor effektiv denne medisinen er. Det finnes kun dokumentasjon fra et fåtall undersøkelser, og disse rapporterer en effekt omtrent på linje med det som ses ved bruk av kolinesterasehemmere. Behandlingsprinsippet er imidlertid helt annerledes, idet man antar at memantine kan beskytte nervecellene og forsinke den degenerative prosessen. Memantine har bare vært utprøvd blant pasienter med langtkommen Alzheimers sykdom, og fremtiden vil vise om denne behandlingsmetoden også kan være effektiv i en tidlig fase. I skrivende stund er det for tidlig å konkludere noe om behandling med memantine.
Symptomatisk legemiddelbehandling
Overføringen av ulike signalsubstanser er redusert ved Alzheimers sykdom, spesielt gjelder det acetylkolin. Acetylkolin har spesielt betydning for oppmerksomhet, hukommelse og språk og den intellektuelle svikten som ses ved Alzheimers sykdom har sammenheng med tap av acetylkolin. Acetylkolinoverføringen i hjernens nerveceller kan økes ved å hemme nedbrytningen av acetylkolin eller ved å stimulere reseptorene for acetylkolin. Flere acetylkolinesterasehemmere har vært vellykket utprøvd og det har ført til registrering av donepezil (Aricept) og rivastigmin (Exelon) og galantamin (Reminyl) (15-18). Behandlingseffekten av de tre legemidlene er godt dokumentert og kan karakteriseres som beskjeden til moderat. Den er omtrent like god for alle tre. Undersøkelser viser at pasienter med Alzheimers sykdom med MMS skåre >10 har effekt. Ifølge ulike undersøkelser har om lag 40-50 prosent av pasientene effekt av behandlingen. Vi vet dessverre ikke på forhånd hvilke pasienter som vil få effekt av behandlingen og hvor lenge effekten vil vare for den enkelte. Dette er et dilemma og betyr at man bør overveie å tilby alle pasienter med Alzheimers sykdom av mild til moderat grad behandling. Pasienter med alvorlig grad av demens (MMS < 10) bør inntil videre ikke tilbys behandling fordi vi i øyeblikket ikke har tilstrekkelig dokumentasjon av behandlingseffekten i denne gruppen pasienter (19).
Behandling av vanskelig atferd
Behandling av vanskelig atferd er avhengig av hvordan man definerer «vanskelig», og hvem den er vanskelig for; pasienten, pårørende, pleiepersonell eller medpasienter. En måte å definere vanskelig atferd på er: «et uønsket handlingsmønster som ikke kan forklares ut fra demenssykdommens forløp, men som er et resultat av den dementes forståelse/eller manglende forståelse av sine omgivelser og samhandling med omgivelsene som springer ut fra den forståelse/manglende forståelse som finnes». Forfatteren vil velge en slik måte å angripe problemområdet på fordi vanskelig atferd ikke må forstås som uforståelig atferd. For eksempel er det påvist at nesten all aggressiv atferd hos demente pasienter skjer i samhandling med omgivelsene. Demente pasienter er ikke aggressive uten at de er i en eller annen type samhandling med sine omgivelser, det være seg pårørende, medpasienter, pleiepersonell eller fysisk miljø. For å kunne behandle vanskelig atferd må man først kartlegge type, hyppighet og i hvilke situasjoner atferden oppstår. Behandlingen er avhengig av i hvilken grad man er i stand til å forstå pasientens handlingsmønster og legge forholdene til rette slik at dette mønsteret kan brytes. Legemidler er således ikke det man først skal gripe til, men det er aktuelt å bruke legemidler dersom det foreligger depresjon, angst eller psykose. Legemidler i doser med minst mulig bivirkninger må velges, for eksempel SSRI ved depresjon og angst og lavdoseantipsykotika ved psykose. Vanskelig atferd bør ikke behandles med psykofarmaka uten at man har gjort en kartlegging og analyse av pasientens situasjon. Hensikten er ikke å «dope» den demente pasienten, men hjelpe han eller henne til å handle på en sosial akseptabel måte. Legemiddelbehandlingen må ikke gjøre pasienten mer hjelpeløs enn det sykdommen gjør (20).
Omsorgstiltak
I takt med progresjonen av demenssykdommen vil pasienten fungere stadig dårligere i forhold til dagliglivets aktiviteter og utfordringer. Noen familier strekker seg langt og lenger enn langt og utfører støtte-, hjelpe- og pleieoppgaver alene. De aller fleste blir til slutt så slitne at de må be om hjelp fra det offentlige omsorgsapparatet. Det er viktig at hjemmesykepleien gjør en kartlegging av pasientens omsorgsbehov og vurderer bolig, sosialt nettverk og sikkerhet i boligen før man igangsetter tiltak. Det er absolutt nødvendig å samtale med pårørende i kartleggingen slik at de kan være aktivt med i utarbeiding at det tilbudet som hjemmebaserte tjenester kan yte. Det etterlyses mer «skreddersøm» i tilbudet til demente og deres pårørende i den kommunale hjemmebaserte omsorgstjenesten. Plass i dagsenter tilrettelagt for personer med demens er et godt tilbud for mange.
Utsagnet «alle har det best i eget hjem» er ikke alltid riktig når det gjelder demente pasienter. For mange kommer en tid da hjemmetilværelsen er praktisk vanskelig og føles truende og angstfylt. Tiden er inne for institusjonsinnleggelse. Dette er for mange demente og deres pårørende en vanskelig beslutning. Noen pasienter og pårørende forstår den ikke helt ut og setter seg imot. Denne prosessen trenger de fleste tid til, og det er et godt råd både til primærleger, hjemmesykepleiere og pårørende at dette må man snakke om, med hverandre og i mange tilfeller også med den demente i god tid før innleggelse i sykehjem eller annen institusjon finner sted. Noen demente vil dessverre ikke være i stand til å forstå innholdet av slik informasjon, og her må man bruke sunt vett når det gjelder hvorledes informasjonen skal gis. Institusjonstilværelsen kan lett bli en passiv tilværelse, nettopp fordi passivitet, glemskhet og manglende planleggingsevner er en del av demenssykdommen. Vi har erfaring fra både forsøksvirksomhet og praksis at det nytter å aktivisere demente pasienter. Stimulering gjennom hverdagens aktiviteter kan ha en meget positiv effekt på atferd. Det anbefales at alle institusjonsenheter som gir omsorg til demente pasienter vektlegger et program som tar utgangspunktet i de aktiviteter som hverdagen byr på. Vanskelighetsgraden må avpasses de restressurser pasienten besitter. Forsøk har vist at økt aktivitet ikke bedrer den dementes kognitive eller «Activities of Daily Living»-evner, men at atferden endrer seg i positiv retning samtidig med at psykofarmaka kan seponeres.
De pårørendes situasjon
Det er sagt om Alzheimers sykdom at det knapt finnes noen sykdom hvor de pårørende lider minst like mye, om ikke mer enn den syke. Pårørende har behov for både informasjon og støtte. Informasjon om sykdommene som fører til demens er viktig, men like viktig er å gi informasjon om sykdommens utvikling hos den spesielle pasienten. Informasjon må gjentas, og pårørende bør få opplæring i hvordan man skal takle vanskelige situasjoner.
Litteratur
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual, 4th ed. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994.
2. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural disorders. Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO, 1993.
3. Ott A, Breteler MMB, van Harskamp F, Claus JJ, van der Cammen TJM, Grobbee DR, Hofman A. Prevalence of Alzheimer’s disease and vascular dementia: association with education. The Rotterdam Study. BMJ. 1995; 310: 970-3.
4. Engedal K, Haugen PK. The prevalence of dementia in a sample of elderly Norwegians. Int J Geriatr Psychiat 1993; 8: 565-70.
5. Engedal K. Mortality in the elderly – a 3-year follow-up of an elderly community sample. Int J Geriatr Psychiat 1996; 11: 467-71.
6. Engedal K, Haugen PK. Aldersdemens- fakta og utfordringer. Sem: Info-banken ,1996.
7. Zanetti O, Binetti G, Magni E, Rozzini L, Bianchetti A, Trabucchi M. Procedural memory stimulation in Alzheimer’s disease: impact of a training programme. Acta Neurol Scand 1997; 95: 152-7.
8. Teri L, Logsdon RG. Identifying pleasant activities for Alzheimer’s disease patients: the pleasant events schedule-AD. Gerontologist 1991; 31: 124-7.
9. LaBarge E, Trtanj F. Support group for people in the early stage of dementia of the Alzheimer type. J Applied Gerontology 1995; 14: 289-301.
10. Lillesveen B. Brumundalsprosjektet. Brumunddal: Brumunddal sykehjem, 1989
11. Annerstedt L. Development and consequences of group living in Sweden. A new mode of care for the demented elderly. Soc Sci Med 1993; 12: 1529-38.
12. Forette S, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhager WH, Babarskiene MR, et al. Prevention of dementia in a randomised double- blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347-51.
13. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, Klauber MR, Schafer K, Grundman R, et al. A controlled trial of selegeline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimers’s disease. N Engl J Med 1997; 336: 1216-22.
14. Le Bars PL, Katz MM, Benman N, Itil TM, Freedman AM, Schatzberg AF. A placebo-controlled, double blind, randomised trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. JAMA 1997; 278: 1327-32.
15. Farlow MR, Cyrus PA. Metrifonate Therapy in Alzheimer’s Disease: a pooled analysis of four randomised, double-blind, placebo-controlled trials. Dement Geriatr Cogn Disord 2000; 11: 202-11.
16. Rogers SI, Farlow MR, Doody RS, Mohs R, Friedhoff LT, and the Donepezil Study Group. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of Donepezil in patients with Alzheimer’s disease. Neurology 1998; 50: 136-45.
17. Roesler M, Anand R, Cicin-Sain A, Gauthier S, Agid Y, Dal-Bianco P, et al. On behalf of the B303 Exelon Study Group. BMJ 1999; 318: 633-40.
18. Raskind MA, Peskind ER, Wessel T, Yan W, and the Galantamin USA-1 Study Group. Galantamin in AD. A 6-month randomised, placebo-controlled trial with a 6-month extension. Neurology 2000; 54: 2261-8.
19. Technology Appraisal Guidance – No 19. Guidance on the use of donepezil, rivastigmine and galantamine for the treatment of Alzheimer’s disease. London: National Institute for Clinical Excellence, 2001.
20. Engedal K. Urunde hjul – alderspsykiatri i praksis. Sem: INFO-banken, 2000.
Oppdatert: 19.03.2003 kl. 09:47:13
--------------------------------------------------------------------------------
Tidsskriftet FYSIOTERAPEUTEN, boks 2704, St. Hanshaugen 0103 Oslo.
Tlf.: 22 93 30 50 Faks: 22 46 35 65 E-post: fysioterapeuten@fysio.no